Η αίτηση συμμετοχής για τον αγώνα δρόμου "SANTA RUN".

ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟΣ & ΑΘΛΗΤΙΚΟΣ

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΔΗΜΟΥ ΒΡΙΛΗΣΣΙΩΝ

Ολυμπιονικών & Σπύρου Λούη

Βριλήσσια 15235

Τη. 210-8101510/11, φαξ 210-8034190

ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ «SANTA RUN»

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

………………………………………………………..

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

……………………………………………………….

ΗΛΙΚΙΑ

………………………………………………………..

ΦΥΛΟ

………………………………………………………

E-MAIL

…………………………………………………….

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

……………………………………………………..

ΥΠΟΓΡΑΦΗ

……………………………………………………

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Συμμετέχω στον «Αγώνα Δρόμου» του Δήμου Βριλησσίων με την απόλυτη προσωπική μου ευθύνη έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις που βεβαιώνουν ότι είμαι ικανός για αθλητική αγωνιστική δραστηριότητα, παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον του διοργανωτή για τυχόν ζημία από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και φωτογραφικού μου υλικού σχετικού με τον αγώνα από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης.

Οι δηλώσεις συμμετοχής γίνονται δεκτές μέχρι την Παρασκευή 15/12/2017